Для оформления несовершеннолетних пациентов (до 18 лет) требуется присутствие законного представителя (родителя, опекуна и т.д.) с документом, удостоверяющим личность.
Своевременное распознавание и корректное лечение предраковых процессов шейки матки (дисплазии или цервикальной интраэпителиальной неоплазии) – важная задача современной онкогинекологии.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN – cervical intraepithelial neoplasia) является предраковым поражением, имеющим три степени выраженности (отражающие стадии развития изменений): дисплазия слабой степени (CIN1), дисплазия умеренной степени (CIN2) и дисплазия тяжелой степени (CIN3). При отсутствии лечения CIN2 или CIN3 (в совокупности называемые CIN2+) в 75% случаев прогрессируют в рак шейки матки (РШМ).
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2013 года [12], альтернативой стандартной стратегии последовательной цитологической, кольпоскопической и гистологической диагностики является использование подхода «скрининг-лечение», в котором решение о необходимости начать лечение основывается на результатах скрининговых тестов и принимается в кратчайшие сроки или, в идеале, сразу после получения положительного результата скрининговых тестов. Раннее начало терапии приводит не только к полному выздоровлению в ряде случаев, но и к репродуктивной, психоэмоциональной и социальной реабилитации женщин. Такой подход считают более оправданным, если в локальных условиях не утверждена или не функционирует с должным качеством стандартная стратегия последовательных диагностических исследований.
Большинство ВПЧ-инфекций относится к транзиторным, и они разрешаются спонтанно в течение 1-2 лет [3, 8]. Базовым методом первичного скрининга рака шейки матки, согласно ВОЗ, является выявление вируса папилломы человека (ВПЧ) методом ПЦР. Однако с помощью ВПЧ-тестирования нельзя дифференцировать доброкачественные преходящие инфекции и клинически значимые инфекции, приводящие к внедрению ДНК ВПЧ в геном клеток эпителия шейки матки и развитию предраковых изменений. Для выявления женщин с повышенным риском развития рака шейки матки среди ВПЧ-инфицированных пациенток только ПЦР-тестирования недостаточно.
Для скрининга РШМ [1] рекомендовано применять цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала с окраской по Папаниколау (Пап-тест).Наряду с очевидными преимуществами (автоматизированное приготовление мазка), Пап-тест имеет ряд недостатков: относительно низкие показатели чувствительности (55-74%), специфичности (63,2-99,4%), ограниченная воспроизводимость, оценка результатов носит субъективный характер. По некоторым данным [4], чувствительность Пап-теста для выявления клинически значимых изменений в эпителии шейки матки (умеренной/тяжелой дисплазии – CIN2+) составляет от 47 до 62%, а специфичность – от 60 до 95%, соответственно.
Большинство позитивных результатов Пап-тестирования, классифицируемых как ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance – атипичные плоские клетки неясного значения) и LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени), вызваны переходным процессом инфекции вирусами ВПЧ высокого онкогенного риска. Исследования показывают, что у таких пациенток риск развития предраковых состояний оценивается всего в 7-12% и 12-17%, соответственно [6]. Тактика ведения этих женщин не предусматривает немедленное лечение, а только консервативное наблюдение и регулярную кольпоскопию. Частота выявляемости атипических изменений неопределенной значимости (ASCUS) существенно различается между лабораториями и в разных географических районах, отчасти в связи с субъективным характером морфологической интерпретации и использованием различных диагностических порогов.
Дополнительную информацию при скрининге может дать проведение иммуноцитохимического исследования с определением ко-экпрессии белков p16 и Ki-67, которое рекомендовано как подтверждающий метод выявленных при скрининге изменений и определения степени выраженности дисплазии, в том числе у женщин, инфицированных онкогенными типами ВПЧ (16/18) до направления на кольпоскопию и проведения биопсийного исследования.
Белки р16 и KI-67 являются белками-регуляторами клеточного цикла. Выявление одновременной совместной экспрессии р16 и маркера Ki-67 в одной и той же клетке указывает на нарушение регуляции клеточного цикла, связанное с ВПЧ-трансформацией и развитием дисплазии клеток эпителия шейки матки [9], и является дополнительным диагностическим инструментом, позволяющим объективизировать выявление дисплазии слабой степени выраженности (LSIL). Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью в сравнении с рутинным цитологическим скринингом [7, 11]. Следует помнить, что воспроизводимость метода ко-выявления белка р 16 и Ki-67 в цитологических мазках прямо коррелирует с адекватностью взятого биоматериала, строгим соблюдением правил подготовки к проведению исследования. Клинический диагноз дисплазии эпителия шейки матки должен быть подтвержден результатом биопсийного исследования.
Применение иммуноцитохимического метода существенно снижает ложноположительные результаты Пап-тестирования и сокращает количество направлений на кольпоскопию женщин с ASCUS/LSIL.
Конечной целью цитологического исследования материала из цервикального канала и с шейки матки является выявление рака шейки матки и предшествующих ему состояний. Важно получить информативный биоматериал, свободный от крови, слизи, воспалительного экссудата и лубрикантов, так как это влияет на чувствительность метода.