Бронхиальная астма у взрослых

Бронхиальная астма – тяжелое заболевание, которое при недостаточном лечении значительно ухудшает социальную активность больных и влияет на их психоэмоциональное состояние. Самое тяжелое проявление этой патологии – приступ удушья, а главная цель лечения – недопущение обострений и улучшение качества жизни пациентов. О бронхиальной астме мы побеседовали с врачом-иммунологом, дерматологом, к.м.н. Евгенией Вячеславовной Степановой.

Евгения Вячеславовна, что такое бронхиальная астма, и какие факторы влияют на ее возникновение во взрослом возрасте?

Бронхиальная астма – это заболевание, имеющее различные причины и различные пути формирования, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обратимой или частично обратимой обструкцией дыхательных путей.

Ключевым звеном патогенеза этого заболевания является неинфекционное воспаление тканей бронхов с выраженным сужением их просвета за счет обильной секреции слизи клеткам стенок бронхов, утолщения воспаленной стенки и спазма бронхов преимущественно мелкого диаметра. Бронхиальная обструкция при астме обратима частично или полностью, и эта обратимость может быть спонтанной или наступать в результате лечения.

Как правило, для формирования бронхиальной астмы необходимо наличие генетической предрасположенности к гиперреактивности бронхов, а также длительного воспаления дыхательных путей аллергической или другой природы. Увеличивают риск формирования астмы и ее манифестации различные триггеры. Ими могут быть курение, ОРЗ, поллютанты (различные химические вещества, загрязняющие вдыхаемый воздух), контакты с ингаляционными аллергенами (пыльцой растений, клещами домашней пыли, эпителием и шерстью животных), профессиональные вредности, лекарства-бронхоконстрикторы и др.

Исследователи публикуют данные о взаимосвязи между загрязнением воздуха (повышением концентрации озона, окислов азота, аэрозолей кислот и взвесей твердых частиц) и ухудшением течения бронхиальной астмы.

Пациентов с контролируемой астмой обычно не беспокоят неблагоприятные условия внешней среды. Пациенты с плохо контролируемым заболеванием тяжело переносят физическую нагрузку в холодную погоду, они плохо чувствуют себя при пониженной атмосферной влажности, высоком уровне загрязнения воздуха или низком содержании кислорода.

Астматикам, как правило, комфортно находиться на морском берегу, так как вдыхание соленого воздуха уменьшает отек бронхов и секрецию слизи в дыхательных путях, а также в хвойном лесу. Легче переносится умеренный климат с температурой от 18 до 25 градусов Цельсия и влажностью воздуха от 40 до 60 процентов.

По данным литературы, сегодня не менее 348 млн пациентов во всем мире страдают бронхиальной астмой, и их число неуклонно растет. По моему мнению, основанному на информации, полученной из опубликованных исследований, росту числа заболевших способствует прогрессирующее загрязнение окружающей среды, курение, высокая медикаментозная нагрузка на организм, бесконтрольное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, а также ацетилсалициловой кислоты (аспирина), бета-адреноблокаторов и других лекарств, способных провоцировать бронхоспазм, рост числа сопутствующих заболеваний и ОРЗ, увеличение продолжительности жизни.

Также фиксируемый рост заболеваемости бронхиальной астмой связан с улучшением осведомленности клиницистов об этом заболевании благодаря деятельности созданной в 1993 году международной сетевой структуре GINA (Global Initiative for Astma), целью которой является взаимодействия врачей и исследователей для обмена актуальной информацией о бронхиальной астме.

Для заболевания характерно приступообразное течение. К симптомам приступа бронхиальной астмы относятся слышные на расстоянии (дистанционные) свистящие или жужжащие хрипы (преимущественно на выдохе), одышка вплоть до удушья, чувство заложенности в груди и непродуктивный кашель. Пациенты часто принимают вынужденное положение – сидят или стоят, опираясь на руки.

Симптомы обычно появляются или усиливаются ночью или рано утром. Клинические проявления бронхиальной астмы могут провоцироваться респираторными вирусными инфекциями, физическими упражнениями, воздействием аллергенов, изменениями погоды, вдыханием резко пахнущих веществ или холодного воздуха.

Часто при бронхиальной астме наблюдаются бледность или цианоз кожных покровов и слизистых, одышка в покое выше 18 дыхательных движений в минуту, при аускультации (прослушивании пациента) – ослабленное дыхание, свистящие или жужжащие хрипы над всей поверхностью легких, которые у ряда пациентов выслушиваются только во время форсированного выдоха. Коробочный звук при выстукивании проекции легких (так его называют из-за схожести со звуком, возникающим при постукивании по пустой коробке) над всей поверхностью легких возникает за счет эмфиземы.

В связи с вариабельностью проявлений болезни, изменения со стороны дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать.

Приступ бронхиальной астмы имеет яркую клиническую картину. Он может развиться постепенно за несколько часов или дней, но часто возникает внезапно, например, через 3-5 минут после вдыхания аллергена или воздействия другого триггера.

У пациента внезапно появляются кашель и слышные на расстоянии хрипы, преимущественно на выдохе, они усиливаются и могут в тяжелом случае перейти в состояние, когда человек не может ни вдохнуть, ни выдохнуть. Кожа становится бледной, а потом приобретет синюшный оттенок. В положении сидя или стоя больному дышать легче. Такое состояние требует немедленного оказания медицинской помощи, так как чревато летальным исходом.

Первой помощью при приступе бронхиальной астмы является ингаляция бета-2 агониста короткого действия. До недавнего времени самым популярным средством для купирования бронхоспазма был сальбутамол в форме дозированного ингалятора. Для купирования бронхоспазма необходимо сделать от 2 до 4 ингаляций. Эффект наступает через несколько секунд или минут. При необходимости ингаляции повторяют.

В последние годы выяснилось, что комбинированное применение для купирования приступа удушья ингаляционного глюкокортикостероида и быстродействующего бета-2-агониста (например, будесонида и формотерола) более эффективно и безопасно для пациента, так как уменьшает воспаление и гиперреактивность бронхов и снижает потребность в бронходилататарах, которые обладают выраженным кардиостимулирующим действием.

Целями лечения обострений бронхиальной астмы является максимально быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

В случае неэффективности оказанной помощи или частом повторении приступов необходима госпитализация пациента и интенсивная терапия.

Диагноз бронхиальной астмы устанавливают на основании характерных жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний.

Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови с целью оценки эозинофильного воспаления.

Лейкоцитарная формула крови  

Также необходимо исключить аллергическую природу заболевания. Для этого исследуют содержание в сыворотке крови больного общего IgE и специфических иммуноглобулинов-антител класса Е к ингаляционным аллергенам in vitro.

IgE общий

При отсутствии противопоказаний можно провести кожное тестирование аллергенов.

Спирометрия и пикфлоуметрия являются информативными методами оценки функций легких.

Для оценки обратимости бронхоспазма применяют тест с бронходилататором. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.

Спирометрия

У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза бронхиальной астмы рекомендуется использовать тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности – бронхоконстрикторные тесты. Обычно выявление склонности к гиперреактивности бронхов основано на измерении ответа показателя ОФВ1 на ингаляцию повышающихся концентраций метахолина. Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающего 20%-ное падение показателя ОФВ1.

Пациентам с подозрением на астму физического усилия (то есть возникающую после физической активности) рекомендуется проведение бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой. Падение во время исследования ОФВ1 более чем на 10% – специфический индикатор астмы физического усилия.

У пациентов с клиническими симптомами бронхиальной астмы при отсутствии возможности провести спирометрию или дополнительные диагностические тесты рекомендуется использовать множественные измерения дыхательных объемов и потоков с применением пикфлоуметра для оценки пиковой скорости выдоха.

Целями лечения бронхиальной астмы являются достижение и поддержание контроля симптомов заболевания на протяжении длительного времени, снижение рисков обострений и побочных эффектов терапии.

Лечение бронхиальной астмы должно быть постоянным и подразумевает регулярный прием (постоянный или периодический) противовоспалительных препаратов, базисную терапию и дополнительное назначение медикаментов при необходимости более эффективного контроля симптомов болезни.

Принцип терапии астмы – ступенчатый поход в зависимости от тяжести заболевания, уровня контроля и наличия факторов риска обострения. Рекомендовано 5 ступеней увеличения объема медикаментозного лечения бронхиальной астмы в зависимости от степени контроля симптомов.

Основная задача лечения – обеспечение контроля астмы с использованием наименьшего числа лекарств в самых низких эффективных дозах. Необходимый пациенту объем лечения определяет врач на основании отработанных критериев, информация о которых публикуется в разработанных специалистами международных и национальных регламентирующих документах, а также своего опыта и результатов наблюдения за динамикой заболевания.

Ключевыми изменениями, появившимися в новом докладе Глобальной Стратегии Лечения и Профилактики Бронхиальной астмы (GINA) в 2014 году стали новое определение заболевания, отразившее расширившиеся знания о гетерогенности природы этой болезни, полиморфизме проявлений и вариабельности изменений скорости воздушного потока на выдохе. Кроме того, была постулирована ключевая роль назначения ингаляционных глюкокортикостероидов для успешного лечения бронхиальной астмы. Также в документ впервые была добавлена глава о диагностике и лечении астмы у детей 5 лет и младше.

Прояснение вышеуказанных аспектов дало возможность клиницистам расширить свои представления о бронхиальной астме. Благодаря установленным четким объективным инструментальным критериям усовершенствовалась диагностика астмы, появились критерии объективной оценки эффективности терапии. Расширение показаний для назначения своевременного противовоспалительного лечения ингаляционными глюкокортикоидами и комбинированными препаратами привели к улучшению контроля течения бронхиальной астмы у многих пациентов.

Кроме того, для лечения астмы у детей 5 лет и младше стали чаще применяться ингаляционные глюкокортикостероиды, что существенно повысило его эффективность по сравнению с прежними методами.