Развитие остеопороза при сахарном диабете и, соответственно, повышение риска переломов часто недооцениваются не только самими пациентами, но и врачами. Ситуация осложняется отсутствием или слабо выраженной симптоматикой, что затрудняет диагностику остеопороза на ранних этапах. О вторичном остеопорозе мы решили поговорить с врачом – травматологом-ортопедом, к.м.н. Екатериной Александровной Емельяновой.
По сути, остеопороз – это такое состояние, когда кости становятся тонкими и хрупкими, и, как следствие, легко ломаются (рис. 1) [2].
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), примерно 6,3% мужчин старше 50 лет и 21,2% женщин того же возраста во всем мире страдают от остеопороза [3, 4]. Соответственно, можно предположить, что это примерно 500 млн человек. Каждые 3 секунды в мире происходит патологический перелом вследствие остеопороза, а ежегодно – более 8,98 миллионов патологических переломов [2]. По статистике, вследствие остеопороза у 1 из 3 женщин старше 50 лет и у 1 из 5 мужчин старше 50 лет возникают переломы [3, 5]. В России остеопорозом страдает около 14 миллионов человек, а после 50 лет признаки остеопороза выявляются у 34% женщин и у 27% мужчин [6].
Распространенность сахарного диабета (СД) также продолжает неуклонно расти и, согласно данным Международной диабетической федерации, каждый десятый человек в мире страдает от диабета. Предполагается, что к 2045 году число больных СД вырастет на 46%, то есть каждый восьмой житель планеты в возрасте от 20 до 79 лет будет иметь СД, а общее число пациентов с СД превысит 780 млн человек [7].
Факт увеличения риска патологических переломов при сахарном диабете бесспорен, не вызывает сомнений и влияние сахарного диабета на костный метаболизм, и, как следствие, развитие остеопороза. Тем не менее, патогенетические механизмы сложной взаимосвязи между этими двумя заболеваниями до конца не известны [8].
Выявленная десятилетия назад взаимосвязь СД1 типа и остеопороза в последние годы привлекает все больше внимания ученых. Установлено, что дефекты дифференцировки и активности остеобластов (незрелых, молодых клеток костной ткани, которые синтезируют костный матрикс, – предшественников остеоцитов) являются основным фактором хрупкости костей при СД1 [10].
Для СД1 характерен практически абсолютный дефицит инсулина – ключевого анаболического гормона не только в гепатоцитах, адипоцитах и миоцитах, но и в остеобластах. Аутоиммунное разрушение панкреатических островков снижает секрецию гормонов инсулина и амилина. Амилин ингибирует остеокласты и стимулирует остеобласты, поэтому дефицит амилина также может влиять на минеральную плотность костей у больных СД1.
Минеральная костная плотность при СД1 обычно снижена, что логично объясняет повышенный риск переломов. Но при СД2 она нормальная или даже повышена. Значительный риск переломов при СД2 называют «диабетическим парадоксом хрупкости костей» [11]. Большая пористость кортикального слоя при СД2 приводит к меньшей прочности кости и большему количеству хрупких переломов [12]. Инсулинорезистентность, характерная для СД2, возникает и в костной ткани, где инсулин не проявляет своего полного анаболического эффекта. Таким образом, существует обратная зависимость между прочностью костей и резистентностью к инсулину.
Увеличение средней продолжительности жизни людей с СД, улучшение качества медицинской помощи также вносят свой вклад в то, что СД идет рука об руку с остеопорозом. Кроме того, сидячий образ жизни вкупе с диабетом 2-го типа дополнительно сказывается на здоровье костей. Ожирение, остеопороз и диабет влияют на изменение микроструктуры костного мозга и способствуют нарушению костного гомеостаза, приводя к повышенному риску переломов. Изменение клеточного состава и молекулярных связей внутри микросреды кости при ожирении и диабете вызывает изменения трабекулярного и кортикального объема кости или увеличение количества жировой ткани костного мозга, что в итоге приводит к ухудшению качества и прочности кости [3].
Что касается противоостеопоретических препаратов, за последние годы были получены доказательства их высокой эффективности в том числе и у пациентов с СД1 и СД2.
В зависимости от оказываемого влияния на костную ткань среди препаратов, применяемых для профилактики и лечения остеопороза, условно выделяют следующие группы:
1) обеспечивающие положительный кальциевый баланс (кальций, витамин D, активные метаболиты витамина D, тиазиды);
2) преимущественно подавляющие резорбцию костной ткани (эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты);
3) преимущественно стимулирующие образование костной ткани (производные фтора, анаболические стероиды, паратиреоидный гормон);
4) препараты, улучшающие качество костной ткани (бисфосфонаты, метаболиты витамина D);
5) другие (иприфлавон, оссеин–гидроксиапатит) [14].
В зависимости от направленности действия препаратов, рекомендованных для лечения остеопороза, условно выделяют антирезорбтивную группу и анаболическую группу лекарственных средств. Действие антирезорбтивных препаратов направлено преимущественно на остеокласты с целью подавления костной резорбции. Действие анаболических препаратов направлено на усиление костеобразования [6, 13].
Однако применение ряда антирезорбтивных препаратов неоднозначно для лечения остеопороза у пациентов с сахарным диабетом [3]. С одной стороны, их рекомендуют в качестве терапии первой линии, или терапии выбора для пациентов с остеопорозом. С другой стороны, использование антирезорбтивных препаратов для лечения остеопороза у пациентов с СД2 может быть не идеальным выбором, так как при наличии ожирения и резистентности к инсулину у них снижен обмен костной ткани, и применение данных препаратов в последующем способно привести к еще большему снижению костного гомеостаза [3]. В то же время недавнее клиническое исследование показало, что у пациентов, получавших деносумаб, отмечено улучшение показателя HbA1c (гликированного гемоглобина), ассоциированного с повышением риска развития поздних осложнений как у больных СД1, так и СД2 подобно действию других противодиабетических препаратов, что предполагает его возможный инсулин-сенсибилизирующий эффект [3, 15].
На основании экспериментальных клинических исследований A. Picke c соавторами [16] составили таблицу, в которой обобщили основные эффекты, оказываемые пероральными противодиабетическими препаратами и противоостеопоретическими препаратами на костную ткань.
Влияние пероральных сахароснижающих препаратов и лекарственных средств для лечения остеопороза на костную ткань [16].
Также важно уделять внимание физической активности. Регулярные упражнения с целью укрепления мышц способны предупреждать потерю костной ткани, а улучшение координации и гибкости позволяют снизить риск падений и, следовательно, перелома костей. Чтобы уменьшить риск переломов важно носить нескользкую обувь и обеспечить безопасную обстановку дома (например, установить поручни на лестнице или в ванной комнате, устранить препятствия (шнуры, кабели) там, где чаще всего ходят).
Физическая активность особенно важна для пациентов с диабетом, поскольку упражнения помогают инсулину снижать уровень глюкозы в крови (повышают инсулинорезистентность).
Здоровый образ жизни, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, поддержание нормальной массы тела не только полезны в лечении диабета, но и важны для здоровья скелета.
Наступление патологического перелома сопровождается изменением клинической картины — появлением болевого синдрома, нарушением функции того сегмента, где произошел перелом. Однако отдельно стоит выделить патологические переломы тел позвонков, которые могут достаточно долго оставаться не диагностированными. Заподозрить перелом тела позвонка можно на основании появления жалоб на боль в спине, уменьшение роста, чувство усталости. Клинические проявления патологических переломов тел позвонков при остеопорозе хорошо представлены на схеме, опубликованной в Федеральных клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике остеопороза [6].
В Федеральных клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике остеопороза также приводятся критерии установления диагноза остеопороз:
Кроме того, использование алгоритма FRAX позволяет выявлять группы пациентов, которым показано проведение денситометрии и/или назначение медикаментозного лечения остеопороза.
Важно отметить, что для алгоритма FRAX были отобраны клинические факторы риска, которые показали связь с повышенным риском перелома независимо от минеральной плотности кости в шейке бедра, такие как пол, возраст, индекс массы тела, злоупотребление алкоголем, курение, наличие перелома шейки бедренной кости у родителей, прием глюкокортикоидов, наличие ревматоидного артрита и прочие. С учетом того, что в различных странах варьирует средняя продолжительность жизни и риск переломов на фоне остеопороза, на основании эпидемических показателей были созданы модели FRAX для отдельных стран мира, включая Россию.
Есть некоторые нюансы при использовании алгоритма FRAX при оценке рисков переломов у пациентов с СД. В частности, СД1 относится ко вторичным причинам остеопороза, что отмечается в соответствующей графе. Пациентам с СД2 для повышения прогностической точности рекомендуется поставить отметку «да» в графе для ревматоидного артрита, поскольку они имеют практически такой же риск патологических переломов, как и пациенты с ревматоидным артритом. Также при СД рекомендуется вводить данные трабекулярного костного индекса, который при СД лучше отражает снижение качества костной ткани по сравнению с показателем минеральной плотности кости [13].
Важно учесть, что дополнительным фактором, повышающим риск падений и переломов, является гипогликемия, вызванная лечением. Соответственно, при выборе терапии у пациентов с СД2 отдается предпочтение пероральным сахароснижающим препаратам, тем самым уменьшая риск гипогликемии [18, 13].
Для выявления возможных противопоказаний к медикаментозному лечению остеопороза, а также для проведения дифференциального диагноза, всем пациентам при установлении диагноза «остеопороз» рекомендуется выполнить ряд лабораторных исследований, таких как клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением уровня общего кальция и неорганического фосфора, витамина Д, креатинина (с подсчетом СКФ), определение активности щелочной фосфатазы в крови, глюкозы плазмы натощак.
1 день
1 день
1 день
1 день
1 день
1 день
1 день
При назначении препаратов для лечения остеопороза рекомендуется определять биохимические маркеры резорбции и костеобразования до начала лечения и через 3 месяца от начала лечения для оценки эффективности проводимой терапии.
Биохимические маркеры костного ремоделирования [6]
Положительным эффектом проводимого лечения считается изменение показателей костного обмена через 3 месяца терапии минимум на 30%. При недостаточном изменении биохимических маркеров костного ремоделирования нужно изменить терапию или провести дополнительное обучение пациента (до 50% случаев неэффективности терапии обусловлено недостаточной приверженностью пациентов к лечению, что включает не только отказ от приема препарата, но и несоблюдение режима и правил приема таблеток или выполнения инъекций) [6, 13] .
Следует помнить, что наибольшему риску переломов подвергаются пациенты с длительным течением сахарного диабета, плохим гликемическим контролем, недостаточностью β-клеток и получающие лечение инсулином. Соответственно, при лечении пациентов с сахарным диабетом и остеопорозом важно добиваться достижения целевых значений глюкозы крови. Адекватная и своевременная терапия СД не только позволяет уменьшить негативное влияние гипергликемии на состояние костной ткани, но и снижает риск переломов за счет профилактики развития и прогрессирования осложнений диабета.
Специализированная медицинская помощь, а также необходимые лабораторные обследования, их периодичность у пациентов с сахарным диабетом определяются алгоритмами, разработанными «Российской ассоциацией эндокринологов», ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» и утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации [19]. В данных алгоритмах детально рассмотрены и описаны диагностические критерии сахарного диабета, необходимость проведения ряда лабораторных исследований и их периодичность. Показаны основные терапевтические цели и подходы к лечению диабета, освещены вопросы психоэмоциональной поддержки, рассмотрены возможные осложнения диабета и их профилактика.
1 день
Для выявления остеопороза до наступления патологического перелома пациентам с сахарным диабетом, сочетающимся с хронической болезнью почек (ХБП), рекомендовано 1 раз в год определять минеральную плотность костной ткани, особенно при наличии дополнительных факторов риска развития остеопороза.
В случаях уже диагностированного остеопороза с целью оценки эффективности проводимого лечения эксперты Национального фонда остеопороза США, Американской ассоциации клинических эндокринологов, а также Российской ассоциации эндокринологов рекомендуют проводить мониторинг измерения минеральной плотности костной ткани с помощью DXA (двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии) пациентам с сахарным диабетом 1-2 раза в год.
Данные о связи показателей минеральной плотности костной ткани на фоне проводимой терапии остеопороза и риске патологических переломов противоречивы. С одной стороны, есть исследования, показывающие, что прием препаратов для лечения остеопороза может снизить риск переломов даже без регистрируемого увеличения минеральной плотности кости. В тоже время приводятся данные, доказывающие, что при повышении минеральной плотности костной ткани на фоне приема препаратов для лечения остеопороза риск переломов значительно ниже по сравнению с пациентами, у которых показатели минеральной плотности костной ткани продолжают снижаться, несмотря на проводимое лечение остеопороза.
В заключении хочется сказать, что факт влияния СД на здоровье костей бесспорен и понимание ключевых механизмов развития остеопороза у пациентов с СД1 и СД2, знание как отрицательного, так и положительного влияния сахароснижающих препаратов и противоостеопоретических лекарственных средств на костную ткань, подтвержденное клиническими исследованиями, поможет определить индивидуальных подход к лечению каждого пациента и значительно улучшить их качество жизни.
